2018 초롱이 비전 원정대 청소년 캠프

청소년 캠프신청 양식

신청인	성 명
	참여자와의 관계
	연락처
캠프 참여 청소년	성 명		주민등록번호 (보험가입 시 필요)
	주소
	티셔츠 사이즈 (해당사이즈에 체크)	S(85)□ M(90)□ L(95)□ XL(100)□ 2XL(105)□ 3XL(110)□
	연락처		휴대전화
	장애유형		장애등급
	1박 2일 캠프 기간 동안, 저희가 알아야 할 사항이나 당부하실 내용 있으시면 모두 적어주세요~
위와 같이 2018년 저시력 청소년 여름캠프를 신청합니다. 신청일 : 2018년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 한국실명예방재단 부설 저시력상담센터장 귀하
1. 신청서 접수: E-mail (kfpb2018@hanmail.net) 또는 Fax (02-719-6329) *누락되지 않도록 꼭 확인전화 부탁드립니다. 2. 캠프 시 챙겨야 하는 준비물은 일정표를 참조해 주시기 바랍니다. 3. 문의 사항 있으시면 저시력 캠프 담당 유태종/장윤형(02-718-1088)에게 문의 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서
□ 피보험자 성명 :	□ 피보험자 주민등록번호 : -
개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(첨부 참조)에 의거, 2018년 저시력 재활캠프와 관련하여 보험 가입을 위하여 같이 정보를 수집합니다.
□ 개인정보 수집 항목 : 이름, 보호자 이름, 연락처, 성별, 주민등록번호, 주소 등
□ 정보 수집 이용 목적 : 2018년 저시력 재활캠프 여행자보험 가입
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ◉ 캠프 종결 후 즉시 파기
□ 활용기관 : 한국실명예방재단, 해당 보험회사
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 서비스 제공(여행자 보험 가입)이 제한됩니다.
“개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 2018년 월 일 동의인 : (서명) 가입자 대상자와의 관계 :