휴대용 확대독서기 지원 신청서

(사)전국저시력인연합회 메일 lowvision@korea.com  전화 02)2677-4662

이 름			생년월일
연락처 (집,휴대폰)	①				②
주 소 (동까지만)
장애등급 ( 기타장애도 기입요)	시각 급 급 종합 급	장 애 등록일				병 명
소득수준	(입증자료 있으면 유리)
가족상황	자술 ( 예 : 5인 가족의 세대주, 노모, 처, 자녀(13, 9세) )
용 도	(활용 계획)
경제활동 내 용	자술 ( 예 : 성수역 앞에서 포장마차 ) (직업증빙자료 첨부 요)
사회참여 내 용	자술 ( 예 : 독거노인에게 도시락 배달) (입증자료 있으면 유리)
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